La coordination des parcours de santé complexes

Qu'est-ce qu'une situation complexe ?

Une situation est dite complexe lorsqu'un professionnel la considère difficile à gérer seul dans le cadre de son exercice habituel. Concrètement, la complexité se matérialise par une ou plusieurs pathologies aggravées par des facteurs environnementaux — absence d'aidant, problèmes de logement, difficultés administratives, isolement, multiplicité des intervenants — hors urgence médicale.

C'est donc le ressenti du terrain qui fait la complexité, pas un barème. Le DAC ne remplace personne : il intervient en appui, pour organiser les interventions et faire le lien entre tous ceux qui agissent auprès de la personne.

Comment ça se passe, concrètement ?

Au téléphone, ce sont d'abord les assistantes de coordination qui vous répondent. Elles écoutent la demande, informent et orientent aussi bien les habitants et les aidants que les professionnels de santé : bien souvent, une information ou une mise en relation suffit. Si elles estiment qu'un accompagnement du DAC est nécessaire, la situation est transmise à une coordinatrice.

Une coordinatrice de parcours devient alors votre interlocutrice. Elle se déplace au domicile pour évaluer la situation avec la personne et son entourage, construit avec vous un plan d'actions, puis coordonne tous les professionnels qui interviennent autour d'elle. Elle reste présente aussi longtemps que nécessaire, et vous n'avez qu'un seul numéro à retenir. Quel que soit l'âge, la pathologie ou le handicap.

Nos missions

• Informer et orienter les professionnels, les personnes et leurs aidants vers les ressources adaptées du territoire.
• Évaluer la situation à domicile : la coordinatrice se rend sur place et fait le point de façon multidimensionnelle — santé, autonomie, environnement, situation sociale et administrative.
• Construire le plan d'actions avec vous, puis coordonner tous les professionnels autour de la personne et suivre le parcours dans la durée, en visant le maintien à domicile.
• Appuyer les professionnels : être leur interlocuteur direct quand une situation dépasse ce qu'ils peuvent organiser seuls — avis, mise en relation, recherche de relais, appui à l'organisation du retour à domicile — sans jamais se substituer à eux.
• Soutenir les aidants et prévenir leur épuisement, en lien avec les dispositifs de répit du territoire.

* Source : rapport d'activité 2025 du DAC 95 Sud — indicateurs ARS Île-de-France.

Une expertise renforcée en soins palliatifs et en oncologie

Héritière du réseau de santé Joséphine, l'équipe dispose d'une expertise particulière pour l'accompagnement à domicile des personnes suivies en oncologie et en soins palliatifs : évaluation du maintien à domicile, appui à la gestion des symptômes en lien avec les équipes spécialisées, soutien de l'aidant et accompagnement de la fin de vie.

L'équipe de coordination

Les 34 communes du secteur

Le DAC 95 Sud intervient sur trente-quatre communes du sud du Val-d'Oise, soit près de 587 000 habitants. Si l'adresse de la personne n'est pas dans cette liste, appelez-nous quand même : nous vous orienterons vers le DAC compétent.

La liste des communes est consultable sur la page Territoire, avec la carte interactive.

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