Adresser une situation (FAMO)

1

Vous, le demandeur

Qui adresse cette situation ?

Nom *

Prénom *

Fonction et structure *

Orienté(e) par

Téléphone *

Courriel *

La personne concernée est-elle informée de cette demande ? *

Oui Non

L'information de la personne (ou de son représentant) est requise pour la poursuite de l'accompagnement.

2

La personne concernée

Identité et coordonnées de la personne pour laquelle vous sollicitez un appui.

Nom d'usage *

Prénom *

Nom de naissance (si différent)

Lieu de naissance *

Date de naissance *

Âge

Adresse *

Les propositions viennent de la Base Adresse Nationale ; choisir une adresse remplit le code postal et la ville.

Code postal *

Ville *

Téléphone

Courriel

Accès au domicile

Code

Interphone

Étage

Référent, personne de confiance ou aidant

Nom

Prénom

Lien avec la personne

Adresse

Téléphone

Courriel

Personne de confiance formalisée Non formalisée

Ce référent est-il informé de la demande ?

Oui Non

3

Santé et autonomie

Cochez les éléments repérés dans la situation. Toutes les cases sont facultatives.

Santé

Autre / précisions (lieux d'hospitalisation…)

Autonomie

Altération dans les actes essentiels (se laver, se vêtir, se déplacer, se nourrir…) Altération dans les activités de la vie domestique (courses, repas, ménage, budget, médicaments…) Difficultés dans la prise de décision Limitation importante dans les activités personnelles et les loisirs

Autre / précisions

4

Environnement et situation administrative

Le cadre de vie, l'entourage et les droits de la personne.

Environnement matériel

Habitat inadapté Insalubrité Nuisibles Difficulté d'accessibilité Perte d'hébergement / de logement Isolement géographique (accès difficile aux services et commerces)

Environnement humain

Vit seul(e) En famille Avec un conjoint

Animal de compagnie Absence ou épuisement du réseau familial Insuffisance du réseau social Absence d'aide professionnelle Refus d'aide ou d'intervention des professionnels Ressenti de solitude Risque ou suspicion d'abus ou de maltraitance

Situation économique et administrative

Précarité financière Absence, perte ou difficulté d'accès aux démarches administratives

Droits ouverts

APA MDPH Invalidité ALD

GIR (si connu)

Autre droit ouvert

5

Le cercle de soins

Les professionnels qui interviennent déjà auprès de la personne. Renseignez ce que vous connaissez.

Professionnel	Nom	Téléphone	Ville
Médecin traitant
IDEL / SSIAD
Référent social
Aide à domicile
Mandataire judiciaire
Autre

La personne a bien un médecin traitant, mais je n'ai pas son identité Le FAMO portera automatiquement la mention « Présent, identité inconnue » sur la ligne du médecin traitant.

6

L'appui demandé

Sélectionnez la ou les filières concernées, puis précisez les appuis attendus.

Gériatrie

Évaluation du maintien à domicile (MAD) Soutien au MAD Soutien de l'aidant Soutien au suivi médical Soutien au traitement Soutien aux démarches administratives

Soins palliatifs

Évaluation du MAD Prise en charge fin de vie à domicile Symptôme(s) incontrôlé(s) Soutien de l'aidant Soutien psychologique Hospitalisation USP / LISP Soutien aux démarches administratives

Oncologie

Évaluation du MAD Surveillance post-chimiothérapie Soins de support Soutien de l'aidant Soutien psychologique Soutien aux démarches administratives

Handicap

Évaluation du MAD Soutien de l'aidant Soutien au suivi médical Soutien au traitement Demande de logement / hébergement adapté Soutien psychologique Soutien aux démarches administratives

Neurologie

Évaluation du MAD Soutien de l'aidant Soutien psychologique Soutien au suivi médical Soutien au traitement Soutien aux démarches administratives

Histoire de la maladie / contexte de la demande *

Demande exprimée par la personne

Objectifs et actions attendues de la demande *

Projet de soin

Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) Demande CORPALIF Directives anticipées rédigées

Date de la RCP

Autre élément du projet de soin

Documents joints à votre envoi

Compte rendu hospitalier joint Rapport social joint

7

Récapitulatif et envoi

Vérifiez les informations avant l'envoi. Un doute, une coquille ? Utilisez le lien « Modifier » de chaque bloc pour y retourner directement.

Je certifie être un professionnel intervenant dans la situation, et que les informations transmises sont nécessaires à la demande d'appui. J'ai pris connaissance de la politique de confidentialité. *

Adresser une situation — formulaire FAMO